Potvrzení o výši jiných příjmů než ze zaměstnání

POTVRZENÍ O VÝŠI JINÝCH PŘÍJMŮ NEŽ ZE ZAMĚSTNÁNÍ

Plátce

Jméno/Název:

Datum narození/IČ:

Bydliště/Sídlo:

Zástupce:

Příjemce

Jméno:

Datum narození:

Bydliště:

1. Budoucí příjem ^*)

Plátce potvrzuje, že příjemci vyplatí následující částku:

Důvod výplaty:

Periodicita: jednorázově – měsíčně – denně – jiná: ^**)

Doba trvání: jednorázově – na dobu neurčitou – na dobu určitou do: ^**)

Částka k výplatě:

2. Uplynulý příjem za posledních 12 měsíců ^*)

Plátce potvrzuje, že příjemci vyplatil následující částky:

Od:

Do:

Důvod výplaty:

Vyplacená částka:

Od:

Do:

Důvod výplaty:

Vyplacená částka:

Od:

Do:

Důvod výplaty:

Vyplacená částka:

Plátce

Datum:

Podepsán/a: